domingo, 23 de septiembre de 2012

ESCLEROSIS MÚLTIPLE - ¿Un cambio de paradigma?


Aquí se discute una posible base vascular para la esclerosis múltiple (EM), una idea que ha sido muy debatida por los dos neurólogos y especialistas vasculares. La EM es una enfermedad neurológica crónica caracterizada por áreas multifocales de inflamación, desmielinización y neurodegeneración en el sistema nervioso central. El paradigma dominante actual es que la EM es una enfermedad autoinmune, lo que significa que es causada por un ataque autoinmune contra el tejido nervioso, principalmente contra antígenos de mielina, un proceso llevado a cabo por las células T reactivas. 
Las estrategias terapéuticas predominantes son detener la cascada inflamatoria o modificar la respuesta inmune. Sin embargo, el hipotético mecanismo de disparo de esta reacción autoinmune sigue siendo difícil de alcanzar. Por el momento, los conceptos relacionados con la fisiopatología de la EM y mecanismos responsables de su inicio y progresión, así como su tratamiento, se basan en un modelo animal de la enfermedad: la encefalomielitis autoinmune experimental (EAE). 

Sin embargo, hay diferencias sustanciales en el tamaño, tiempo, localización, y la composición del infiltrado celular entre la EM y la EAE. Aunque el modelo de EAE ha sido ampliamente aceptado por los neurólogos, en realidad refleja pobremente la EM en seres humanos. 
EAE, a diferencia de la EM, es una enfermedad monofásica aguda. El origen autoinmune de la EM es socavado por el hecho de que ningún autoantígeno responsable de la inmunidad en la EM ha sido identificado. Por otra parte, aunque la mayor parte de la investigación actual sobre la EM se centra en sus aspectos autoinmunes, cabe destacar que durante el siglo pasado, los investigadores habían considerado el papel de otros factores potenciales (infecciosos, ambientales, genéticos y vasculares).

El italiano Paolo Zamboni cirujano vascular, aparece recientemente en este ambiente turbio con su teoría de insuficiencia venosa cefalorraquídea crónica (CCSVI),  que ha conseguido avivar el debate en la comunidad científica. Los requerimientos del paradigma CCSVI venoso donde bloqueos venosos tienen un papel principal en la iniciación de las reacciones inmunes de la EM. Además, esta hipótesis sugiere que la insuficiencia venosa también puede contribuir a la patología causando isquemia crónica de la toxicidad en el cerebro por el hierro.
Zamboni insiste en que su teoría CCSVI ofrece una perspectiva importante en la fisiopatología de la esclerosis múltiple, una afirmación apoyada por algunos estudios,  mientras que ha sido vigorosamente impugnada por otros. Sin embargo, un hipotético papel de obstrucciones venosas en la patogenia de la EM no es necesariamente contrario al paradigma actualmente aceptado. Es posible que los mecanismos inmunes vasculares  puedan desempeñar funciones sinérgicas de manera similar a la insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores, donde el flujo venoso patológico es el principal responsable, donde las reacciones inmunes parecen ser un mecanismo auxiliar que conduce a infiltrados celulares en la piel y, finalmente, para el desarrollo de úlceras venosas.

Etiología vascular de la EM ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La idea de que la EM podría estar relacionada con enfermedad vascular no es nueva. Las primeras observaciones que relacionan la presencia de vasos sanguíneos patológicos, o una conexión entre las venas cerebrales y la localización de placas de EM se realizaron en el siglo 19. 
Las placas, los focos de tejido nervioso patológico un sello de la EM, se localizan preferentemente alrededor de pequeñas venas cerebrales o se extienden a lo largo del eje de estos vasos. Esta característica venocéntrica de placas de EM se conoce desde las primeras descripciones histopatológicas de la EM. 
El paradigma vascular de la EM ha sido ampliamente estudiado en la primera parte del siglo 20, cuando Dawson describe que las placas de EM periventriculares se extienden a lo largo de las venas cerebrales. Otro neurólogo, Putnam, trató de validar la idea de una etiología venosa de la EM. Para probar esta hipótesis, se realizó un estudio experimental animal en el que se obstruyen las venas intracraneales de 14 perros. En la autopsia, la mayoría de estos animales mostraron lesiones cerebrales desmielinizadas que son muy similares a las observadas en la EM.  Desafortunadamente, la investigación de Putnam no se continuó y desde entonces ha sido en gran parte olvidada. Con la autoinmunidad convertida en un tema importante en la investigación sobre la EM, y debido a la dificultad para demostrar oclusiones en las venas intracraneales, este primer intento de investigar la relación entre el sistema venoso y la EM fue abandonado.

Los próximos estudios sobre este tema no se llevaron a cabo hasta 1970. Schelling observa un ensanchamiento de los conductos venosos principales a través del cráneo y la hipótesis de que estas venas dilatadas podrían ser una consecuencia de la hipertensión venosa, con la causa de esta patología venosa situada fuera del cráneo. Ogleznev ha descrito estenosis y oclusiones en la yugular interna y en las venas braquiocefálicas en pacientes con mielopatías de origen desconocido (tal vez estos pacientes se presentan con EM, ya que no se hizo un diagnóstico definitivo de EM en este estudio ruso). Observaciones similares fueron publicadas también por un estudio francés. También hubo algunos informes de neurorradiólogos, que habían medido el flujo anormal cerebral con técnicas de RM.  Estas perturbaciones del flujo no podían explicarse dentro del paradigma autoinmune de la EM y sus características sugieren un origen venoso.

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